Plus de 7 000 neurologues et chercheurs se sont réunis à Amsterdam, du 19 au 22 octobre dernier, pour présenter les résultats de leurs travaux au congrès conjoint annuel de l'ECTRIMS (comité européen pour le traitement et la recherche dans le domaine de la sclérose en plaques) et de l'ACTRIMS (comité des Amériques pour le traitement et la recherche dans le domaine de la SP). Au programme, plus de 1 100 exposés oraux et présentations par affiches portant sur presque tous les aspects de la recherche menée dans le but de stopper la sclérose en plaques, de rétablir la fonction neurologique chez les personnes atteintes de cette maladie et d'éradiquer la SP à tout jamais. Entre autres sujets abordés, mentionnons les derniers résultats des essais cliniques déterminants sur les nouveaux traitements de la SP, les facteurs de risque potentiels, les mécanismes pathologiques sous-jacents, les méthodes de réadaptation et l'IVCC. Pour en savoir plus, cliquer ici(en anglais - NMSS).

Les 19 exposés oraux ou présentations par affiches au programme portaient sur l'insuffisance veineuse céphalorachidienne chronique en lien avec la SP. La plupart livraient les résultats d'études de prévalence de l'IVCC chez des personnes atteintes de SP comparées à divers groupes témoins. Ces études, effectuées au moyen de diverses techniques d'imagerie, ont donné des résultats contradictoires. En effet, alors que certaines montraient que le nombre d'anomalies veineuses était le même chez les personnes atteintes de SP que chez les témoins (par exemple, résumés P1105 et P1108), d'autres révélaient un taux de prévalence plus élevé chez les personnes atteintes de SP que chez les témoins en santé (par exemple, résumés P631 et P1106-SP pédiatrique). Les études marquantes comprenaient :

• Un exposé oral sur les résultats préliminaires d'une étude en cours sur la structure des veines, effectuée à partir d'échantillons de tissus prélevés à l'autopsie de sept personnes qui avaient eu la SP, comparés aux échantillons de six personnes qui n'avaient pas eu cette maladie. Dans le cadre de cette étude sans insu, subventionnée par la National MS Society (organisme états-unien de la SP), les chercheurs ont décelé jusqu'à maintenant certaines anomalies de la lumière (espace interne libre) des veines qui drainent le sang du cerveau et ont observé diverses anomalies structurales et variations anatomiques dans les deux groupes à l'étude. Selon leurs observations, les anomalies étaient plus nombreuses chez les personnes qui avaient eu la SP que chez les autres (deux anomalies chez deux des six témoins, comparativement à neuf anomalies chez six des sept personnes qui avaient eu la SP). Ils ont par ailleurs souligné que la veinographie par résonance magnétique pourrait être moins efficace que l'échographie dans la détection de ces anomalies veineuses et que l'échographie centrée exclusivement sur la circonférence des parois veineuses pourrait ne pas permettre de déceler certaines anomalies intraluminales. (Résumé 134 - étude réalisée par Claudiu Diaconu, le Dr Robert Fox et d'autres collaborateurs, Clinique de Cleveland, en Ohio)
• L'exposé oral du Dr Florian Doepp (Charite University Medicine Berlin, Allemagne) traitait de l'absence d'une méthode d'évaluation normalisée du débit sanguin dans les veines cérébrales et résumait les observations de son équipe, par ailleurs dotée de spécialistes en médecine vasculaire, qui remettent en question et contredisent les résultats rapportés initialement par le Dr Zamboni. (Aucun résumé)
• Une présentation par affiches traitait d'une étude comparative multicentrique menée actuellement en Italie (étude CoSMo) dans le but d'analyser les anomalies veineuses chez 2 000 personnes. (Résumé P634)
• Une autre présentation par affiches, livrée celle-ci par les Drs Kresimir Dolic, Robert Zivadinov et leurs collaborateurs (Université de Buffalo, N.Y.), passait en revue les résultats des examens de dépistage de l'IVCC auxquels se sont soumises 252 patients. L'étude consistait à déceler les facteurs de risque possibles pour ces personnes de recevoir un diagnostic d'IVCC. Ces facteurs n'étaient pas liés à la présence de la SP ou d'une autre maladie neurologique ni à l'absence de maladie. Les chercheurs ont constaté que 27,8 % du groupe à l'étude répondaient aux critères de diagnostic de l'IVCC. Comparés aux participants qui ne répondaient pas à ces critères, ceux qui y répondaient affichaient une prévalence accrue d'antécédents médicaux notamment de cardiopathies (en particulier un souffle cardiaque), de mononucléose infectieuse et de syndrome de l'intestin irritable. (Résumé P1128)

Recherche menée dans le but de rétablir la fonction neurologique
— IVCC et SP

Cinq études portant sur l'insuffisance veineuse céphalorachidienne chronique (IVCC) en lien avec la SP ont donné lieu à trois présentations par affiches et à deux exposés. Pour obtenir un complément d'information sur l'IVCC, visitez les pages Web de la Société canadienne de la SP consacrées à cette question : http://mssociety.ca/fr/communiques/nr_20100611.htm et http://ivccsp.ca/.

La D^re Mei Lu (Centre de prise en charge des troubles cérébrovasculaires de la Clinique de Cleveland), qui est membre de l'une des sept équipes de recherche ayant reçu une subvention de la National MS Society (organisme états-unien de la SP) et de la Société canadienne de la SP en vue d'explorer le lien entre l'IVCC et la SP (http://www.nationalmssociety.org/news/news-detail/index.aspx?nid=3339, en anglais), a été l'auteure principale d'une présentation par affiches sur les facteurs physiologiques et techniques qui peuvent compliquer le dépistage des obstructions veineuses par échographie Doppler (écho-Doppler) :

• Il est apparu que les résultats dépendent bien souvent de la personne qui effectue l'écho-Doppler.


• L'équipe de la D^re Lu a mis en évidence plusieurs facteurs qui pourraient influer sur les résultats de l'examen : anomalies du rythme cardiaque, étape du cycle respiratoire, position de la tête et pression exercée par l'opérateur.


• L'équipe a aussi signalé que le volume de liquide consommé par le sujet pouvait avoir une influence sur plusieurs paramètres servant à dépister l'IVCC.


• Elle en a conclu que ces divers facteurs pourraient expliquer en partie les résultats contradictoires obtenus jusque-là dans les études sur le lien entre l'IVCC et la SP, et qu'il faudrait se doter de lignes directrices consensuelles afin de normaliser les protocoles d'échographie utilisés dans le cadre de ces études (résumé P01.263).

L'exposé oral du Dr Florian Connolly (Université de Humboldt, Berlin) portait sur une étude ayant permis de mesurer par écho-Doppler le débit sanguin veineux et le rétrécissement veineux chez 96 personnes atteintes de SP (75 cas de SP cyclique et 21 cas de SP progressive secondaire) et chez 20 témoins bien portants.

• Comme ce fut le cas dans une étude préalable dont les résultats ont été publiés en 2010, et bien que l'échantillon étudié ait été plus grand cette fois-ci, aucun des sujets recrutés par l'équipe du Dr Connolly ne remplissait plus d'un critère diagnostique de l'IVCC.


• L'orientation du sang dans la veine jugulaire interne et dans les veines vertébrales était normale chez tous les sujets, exception faite d'une personne atteinte de SP.


• Tout comme dans l'autre étude, l'équipe a constaté que lorsque les sujets sont debout, le débit sanguin veineux de ceux qui sont atteints de SP est plus élevé que celui des témoins bien portants (résumé S01.001).

La présentation par affiches faite par les Drs Yuval Karmon et Robert Zivadinov et leurs collègues (Université de Buffalo) décrivait en détail la phase I de ce qui devrait être un essai comparatif sur le traitement de l'IVCC par angioplastie (essai PREMiSe). Cette première phase menée en mode ouvert consistait à comparer trois examens d'imagerie (écho-Doppler, échographie intravasculaire et phlébographie sélective) et leur efficacité dans le dépistage des anomalies valvulaires de la veine jugulaire interne chez 10 personnes atteintes de SP cyclique qui répondaient aux critères diagnostiques de l'IVCC.

• Il en est ressorti que l'écho-Doppler avait une bonne sensibilité pour le dépistage des anomalies valvulaires de la veine jugulaire interne et que les résultats de cet examen étaient comparables à ceux de l'échographie intravasculaire, qui, elle, est une méthode effractive.


• Les problèmes de mobilité valvulaire étaient fréquents dans cet échantillon de patients ayant reçu un diagnostic d'IVCC.


• Selon les investigateurs, la phase suivante portera sur un plus grand nombre de sujets et consistera en une étude comparative sur l'angioplastie menée à l'insu. Les résultats de cette seconde phase seront publiés à la fin de l'étude (résumé P04.187).

L'exposé oral du Dr Katayoun Alikhani (Université de Calgary) et de son équipe de recherche nationale portait essentiellement sur une étude de la fréquence des anomalies des veines du cou menée chez 67 patients d'une clinique de SP (34 patients atteints de SP, 20 patients n'ayant pas la SP, 7 patients ayant peut-être la SP et 6 patients ayant été en proie à un syndrome clinique isolé [SCI]) par phlébo-IRM (ou veinographie par IRM) avec injection d'un agent de contraste.

• Le radiologue a procédé à l'examen à l'insu, c'est-à-dire qu'il n'a pas été informé de l'état de santé des patients.


• On a observé des anomalies veineuses chez 7 des 34 patients atteints de SP, chez 4 des 20 patients n'ayant pas la SP et chez 1 des 6 patients ayant déjà été en proie à un SCI. On n'a pas relevé d'anomalies de ce type chez les 7 patients qui avaient peut-être la SP.


• En général, les patients atteints de SP chez lesquels on avait détecté la présence d'anomalies veineuses étaient plus âgés (âge moyen : 52 ans) et accusaient de plus grandes incapacités physiques (score moyen à l'échelle EDSS : 6,17) que ceux qui avaient des veines normales (âge moyen : 46 ans et score EDSS moyen : 3,57) (résumé S01.006).

La présentation par affiches du Dr Kresimir Dolic et de ses collègues (Université de Buffalo) décrivait une étude ayant pour but de comparer les résultats d'une exploration veineuse par écho-Doppler à ceux d'une exploration veineuse par phlébo-IRM et de vérifier si ces deux examens sont complémentaires. L'étude en question a été menée auprès de 150 personnes atteintes de SP (104 cas de SP cyclique, 38 cas de SP progressive secondaire et 8 cas de SP progressive primaire) ayant été appariées à 63 témoins en bonne santé, du même âge et du même sexe.

• En ce qui concerne le dépistage des anomalies du débit sanguin dans la veine jugulaire interne, c'est l'écho-Doppler qui avait la plus grande sensibilité, alors que dans le cas du dépistage des veines collatérales, c'est la phlébo-IRM qui était dotée de la plus grande sensibilité.
• Il est apparu que 98 (67,12 %) personnes atteintes de SP et 18 (28,57 %) témoins en bonne santé satisfaisaient aux critères diagnostiques de l'IVCC.
• On a mis en évidence la présence de veines collatérales bien plus souvent chez les personnes atteintes de SP que chez les témoins en bonne santé (résumé P05.071).

L'organisme international des maladies neurovasculaires (International Society for Neurovascular Diseases - ISNVD) a tenu son premier congrès annuel à Bologne, en Italie, les 14 et 15 mars derniers. L'événement était sous la présidence du Dr Paolo Zamboni, de l'Université de Ferrare. Y participaient les Drs Mark Haacke (É.-U.) et Mark Godley (Canada) à titre de présidents des comités des ateliers. Entre 150 et 200 personnes ont assisté à cette rencontre.

Au programme : « L'imagerie de l'IVCC », « Le rôle du fer dans les maladies neurodégénératives », « Le point sur la chirurgie de la carotide et l'accident vasculaire cérébral », « Les sciences fondamentales et la pathologie de l'IVCC et de la SP », « Les mécanismes vasculaires des maladies neurologiques », « La modélisation des paramètres hémodynamiques et endovasculaires de l'IVCC et traitement de cette affection ».

Un atelier sur le recours à l'échographie Doppler couleur (ÉDC) dans le diagnostic de l'IVCC et deux sessions consacrées à des exposés scientifiques ont également été présentés. Le programme du congrès est publié sur le site Web de l'ISNVD.

Faits marquants des sessions du congrès

L'imagerie de l'IVCC

Il ressort de cette session que l'investigation multi-modalités, c'est-à-dire la recherche sur l'IVCC basée sur diverses techniques d'imagerie (et l'association de certaines d'entre elles) sera extrêmement importante dans les futures études sur cette affection. Ont fait l'objet d'une attention particulière le rôle, les avantages et les limites de techniques d'imagerie telles que l'échographie, l'échographie intravasculaire (VUS), l'angiographie CT, la veinographie par cathéter et la fusion d'images.

On a abondamment discuté de la variabilité des données de l'IRM sur l'anatomie des veines ainsi que de certains pièges du diagnostic de l'IVCC, particulièrement des difficultés posées par l'imagerie de la veine azygos. Le Dr Zivadinov, de Buffalo, a exposé les données sur l'IVCC obtenues par IRM et les différences observées entre les formes progressives et les formes non progressives de la SP dans les résultats des investigations. Il a également abordé l'idée de recourir à des technologies optimales pour chaque groupe de patients (par ex. les patients au stade précoce de la maladie et les patients au stade avancé de la maladie). Le Dr Zivadinov a souligné l'importance d'établir des normes d'investigation par IRM de l'IVCC, en raison des difficultés posées par l'hémodynamique (étude du débit, de la pression, des mécanismes, etc. de la circulation sanguine).

Le rôle du fer dans les maladies neurodégénératives

Cette session a donné lieu à une revue des connaissances actuelles sur la pathologie (causes, mécanismes, évolution et issues) des maladies neurodégénératives comme la maladie d'Alzheimer et la SP.

Le Dr Zivadinov a abordé le sujet quant à savoir si les dépôts de fer étaient un facteur primaire ou secondaire de la SP. Autrement dit, le fer s'accumule-t-il dans le cerveau au stade précoce ou à un stade plus avancé de la maladie, par suite d'une atrophie (dégénérescence ou diminution de volume d'une cellule, d'un tissu ou d'un organe, attribuable à la maladie ou à une insuffisance d'utilisation)? Plusieurs questions demeurent sans réponse, par exemple : La mesure du contenu en fer du cerveau pourrait-il être un marqueur de la SP? Tous les participants s'entendaient pour dire que des facteurs environnementaux, génétiques et biologiques jouent un rôle important dans le déclenchement et l'évolution de la SP.

Sessions consacrées à des exposés scientifiques

Le groupe de chercheurs d'Albany, dirigé par le Dr Mehta, a livré les résultats de l'étude prospective qu'il a réalisée auprès de 150 personnes atteintes de SP, traitées contre une IVCC présumée. Celles-ci présentaient une sténose de plus de 50 % d'une des veines jugulaires ou de la veine azygos, selon les résultats de la veinographie par cathéter; 55 % d'entre elles étaient atteintes d'une forme cyclique (poussées-rémissions) de SP, 31 %, d'une forme progressive secondaire, et 11 %, d'une forme progressive primaire. Au total, 267 veines des 150 patients étaient touchées par une sténose de plus de 50 %.

Le groupe a conclu qu'il existait un lien entre la SP et l'IVCC, que l'angioplastie veineuse était associée à des bienfaits cliniques chez les personnes atteintes de SP et d'une IVCC et que leurs données devaient être confirmées par des essais cliniques aléatoires et à double insu. Le Dr Mehta rapporte une amélioration chez 84 % des patients qui ont eux-mêmes remarqué une atténuation de leurs symptômes au nombre desquels figuraient les pertes d'équilibre, la faiblesse, l'intolérance à la chaleur, les troubles de la mémoire et la dépression.

Les critiques de l'auditoire portaient sur le non-recours à des méthodes de mesure normalisées des résultats et sur l'absence de mesures radiologiques des lésions cérébrales après le traitement. De surcroît, les techniques de mesure des sténoses ont soulevé des préoccupations. Le Dr Mehta a déclaré qu'il faudrait apporter une attention particulière au rôle de l'IVCC dans la SP, à l'identification des personnes atteintes de SP qui pourraient bénéficier d'une angioplastie veineuse et aux critères d'évaluation les plus valides à mesurer.

En même temps que les exposés scientifiques, un atelier a été tenu sur le recours à l'échographie Doppler couleur dans le diagnostic de l'IVCC. Les échographistes responsables du volet imagerie des équipes des Drs Zamboni et Zivadinov ont évalué les critères de diagnostic actuels de l'IVCC et l'appareillage utilisé présentement. Ils ont également dirigé une discussion sur les méthodes d'imagerie les plus aptes à répondre aux critères de l'IVCC et ont invité le groupe à échanger sur les pratiques d'excellence dans le domaine de l'ÉDC. Le sujet le plus débattu fut le 2^e critère de diagnostic de l'IVCC, car de nombreux médecins et échographistes trouvent que les examens s'y rapportant et l'évaluation des résultats sont difficiles à réaliser.

Les sciences fondamentales et la pathologie de l'IVCC et de la SP

Lors de son exposé scientifique, le Dr Thanaporn, de l'Université Stanford, a présenté les résultats d'une étude sur un modèle murin d'IVCC. Les veines de ces souris avaient été ligaturées (liées) dans le but de provoquer des sténoses comme celles qui sont typiques de l'IVCC. Aucune anomalie neurologique manifeste n'a été enregistrée après l'intervention; cependant, de légères différences fonctionnelles ont été relevées entre les souris dont les veines avaient été ligaturées et les souris dont les veines étaient intactes. Le Dr Thanaporn a fait remarquer que la recherche devait se poursuivre dans ce domaine afin de voir si l'IVCC est un facteur contributif de la SP.

Les aspects endovasculaires et le traitement de l'IVCC

Le Dr Filippini a revu la méthodologie de l'essai comparatif multicentrique à répartition aléatoire mené en Italie (BRAVE DREAMS). Au total, 650 patients participeront à cette étude d'une durée de 12 mois. Divers critères seront évalués. Or, la question s'est posée quant à savoir si les méthodes de mesure des résultats répondraient aux critères d'évaluation standardisés des essais cliniques.

Le Dr Siddiqui, de Buffalo, a fait le point sur l'essai PREMISE dont le principal critère d'évaluation concerne les événements défavorables graves post-angioplastie veineuse chez les personnes atteintes de SP et d'IVCC. Des critères secondaires seront également étudiés. La phase I (10 patients) de cette étude a pris fin à l'été 2010. Vingt patients de plus participeront à la phase II. Soulignons que la méthode à l'insu a été appliquée de manière extensive à ces travaux. Par ailleurs, le Dr Siddiqui a déclaré, dans le cadre d'une discussion informelle, qu'aucune complication n'avait été relevée jusqu'à maintenant.

Le Dr Zarebinsk, de Pologne, et son groupe ont communiqué les résultats d'interventions contre l'IVCC pratiquées sur 445 personnes atteintes de SP. Ces dernières ont été soumises à une échographie Doppler couleur et à une veinographie par résonance magnétique avant de subir une veinographie par cathéter. Les méthodes de mesure des résultats évaluées comprenaient l'EDSS (Expanded Disability Status Scale - échelle étendue d'incapacité), la FSS (Fatigue Severity Scale - échelle d'évaluation du degré de fatigue) et la MSIS (Multiple Sclerosis Impact Scale (MSIS-29) - échelle d'évaluation de la qualité de vie liée à la santé). Quatre cardiologues interventionnistes ont pratiqué les interventions. Toutes les sténoses des veines jugulaires ou azygos mises en évidence par la veinographie ont été traitées. Le groupe de chercheurs polonais a rapporté que huit des 445 personnes traitées avaient présenté des complications postopératoires, à savoir, deux thromboses veineuses et six complications au point d'accès à la veine fémorale, dont trois ont nécessité une chirurgie effractive (anévrisme, pseudo-anévrisme, fistule artérioveineuse). Cette équipe a également signalé que quatre interventions avaient avorté en raison de difficultés techniques qui ont empêché l'accès à la sténose. Le seul résultat valide du point de vue statistique, en rapport avec les critères d'évaluation neurologiques, était une amélioration fondée sur le degré de fatigue (mesuré au moyen de la Fatigue Severity Scale - FSS). L'EDSS et le MSIS-29 n'ont révélé aucune amélioration statistiquement significative.

À titre de président de l'ISNVD, le Dr Zamboni a répondu aux questions qui lui ont été posées lors de la conférence de presse qui a suivi le congrès. Il a déclaré avoir grandement apprécié les présentations des chercheurs et a souligné que de grands progrès avaient été accomplis à l'échelle internationale dans les domaines de l'imagerie de l'insuffisance veineuse céphalorachidienne chronique, de la création de modèles animaux de cette affection et du traitement de l'IVCC.